임금체불 진정 사실관계 작성용 초안
※ 공식 접수 서식이 아닙니다. 노동포털에서 최신 서식을 확인하세요.

1. 신청인·피신청인
- 본인 연락처, 사업주·법인명·사업장 주소: 직접 기재
2. 근무 조건
- 입사일·퇴직일·직무·근로시간·임금 약정·지급일
3. 미지급 내역
- 대상월 / 기본급·수당·퇴직금 / 지급대상액 / 지급액 / 잔액
4. 사실 경과
- 일한 사실, 지급 요청과 사업주 답변을 날짜순으로 기재
5. 요청사항
- 체불 조사·시정 및 지급 요청
6. 첨부 증거
- 번호 / 파일명 / 작성일 / 입증내용

사건 메모: